Стандартизированный подход к дополнительным методам исследования молочной железы по системе BI-RADS

По данным ВОЗ рак молочной железы является самым распространенным раковым заболеванием среди женщин во всем мире — на него приходится 16% всех случаев заболевания раком среди женщин. Всесторонняя борьба против рака включает профилактику, раннее выявление, диагностирование и лечение, реабилитацию и паллиативную терапию.

Для ранней диагностики необходимо регулярное самообследование женщин, обязательная пальпация врачом молочных желёз при обращении больных на амбулаторный приём и маммография (или УЗИ) при профилактических осмотрах.

Женщинам рекомендуется проводить самоосмотр ежемесячно на 5-12 день цикла, когда молочная железа не напряжена. Во время менопаузы выбирается один день в календарном месяце. Осмотр должен включать в себя следующие стадии: — проверка бюстгальтера на следы выделений; — сравнение размеров и симметричности молочных желез (при самоосмотре делается перед зеркалом); — проверка состояния кожи: ее эластичности, равномерности цвета, наличия уплотнений, ямочек или бугорков; — глубокое прощупывание молочных желез в положении стоя и лежа (исследование ведется от ключицы до нижнего края ребер и от грудины до подмышечной линии, включая и область подмышек, чтобы не пропустить увеличенные лимфатические узлы); — обследование соска: изменение формы или цвета, наличие изъязвлений или трещин.

Но самообследование не отменяет посещение врача. Согласно рекомендациям ВОЗ, женщинам от 40 до 50 лет посещать маммолога и проходить маммографию следует раз в два года. В этом возрасте раком молочной железы заболевает одна женщина из 204. Чем старше человек — тем выше риск возникновения рака, и после 50 лет нужно обследоваться на маммографе ежегодно. Конечно, 18-летней девушке маммография ни к чему. Но важно помнить, что рак молочной железы «помолодел». Поэтому девушкам и женщинам детородного возраста от 16 до 30 лет нужно посещать врача и делать УЗИ молочной железы раз в три года, а с 30 до 40 лет — ежегодно. Если с грудью все нормально, маммография не проводится. Но она требуется, начиная уже с 35 лет, тем женщинам, у которых есть генетическая предрасположенность к раку либо ближайшие родственницы страдали онкологическим заболеванием.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез позволяет выявлять непальпируемые образования паренхимы и интерпретировать пальпируемые. УЗИ может использоваться как дополнительное исследование в оценке выявляемой патологии при маммографии, улучшая её диагностические показатели. Использование шкалы BIRADS Американской коллегии радиологов при оценке лучевых методов исследования молочных желез (маммографии, УЗИ, КТ, МРТ) позволило улучшить интерпретацию выявляемой патологии, избегая использования гистологических диагнозов в заключениях, и стандартизировать лечебно-диагностические алгоритмы.

BI-RADS- Breast Imaging Reporting and Data System- Визуализация молочных желёз- система отчётности и базы данных ( профессиональные предписания Американской коллегии радиологов для проведения, интерпретации и протоколирования УЗИ МЖ). Согласно данной системе выделяют 6 категорий, каждая из которых имеет свой риск злокачественности и соответствующую дальнейшую тактику ведения пациентов: Основное деление: -категории 1, 2, 3- признаки доброкачественных изменений- негативный результат — категории 4, 5- признаки злокачественных изменений- позитивный результат

Категория 0 Оценка не завершена. Необходимы дополнительные методы обследования
Категория 1 Негативна оценка, т.е. Нет патологических изменений, т.е. Норма
Категория 2 Доброкачественные изменения
Категория 3 Предположительно доброкачественные изменения — рекомендовано контрольное исследование через короткий промежуток времени
Категория 4 Изменения подозрительного характера ( предположительно злокачественные)- рекомендована биопсия
Категория 5 Высоко вероятная злокачественность- должны быть предприняты соответствующие меры
Категория 6 Подтверждённая биопсией злокачественность- должны быть предприняты соответствующие меры

Категория 0. Является временной категорией, тк для постановки окончательного диагноза, определения соответствующей категории BI-RADS и тактики ведения пациентки требуются дополнительные методы исследования. Например, если УЗИ является первоначальным методом исследование, могут быть показаны и другие методы исследования. Показания для R-маммографии или для УЗИ не всегда зависят от возраста, а зависит от соотношения ткани: так, если в молодом возрасте железистой ткани мало или нет ее вообще, а преобладает жировая ткань ( ожирение, гормональные нарушения и тд ), УЗИ будет малоэффективно, более информативный метод в данном случае- R-маммография.

Категория 1. Негативная оценка в плане патологических изменений, то есть норма. В данном случае на эхограммах должны отсутствовать очаговые образования, патологические изменения структуры железы, утолщение кожи или микрокальцинаты. Для более точного присвоения данной категории можно соотнести эхограммы с результатами маммографии. Но! Даже для этой категории риск возникновения и обнаружения рака молочной железы составляет 5 на 10000 случаев! Т.е., несмотря на заключение BI-RADS 1, должны быть регулярные профилактические осмотры!

Категория 2. Доброкачественные изменения. К ним относятся: — простые кисты ( с типичными признаками); — интрамаммарные лимфатические узлы ( соответствует всем признакам нормального лимфатического узла); — стабильные послеоперационные изменения; — множественные секреторные кальцификаты; — жир содержащие образования ( галактоцеле, липомы, масляные кисты) ; — фиброаденомы при отсутствии изменений при последующих УЗИ (Но!при первом обследовании должна быть выставлена категория BI-RADS 3!)

Категория 3. Предположительно доброкачественные изменения- рекомендовано контрольное исследование с коротким интервалом- 6 месяцев. К ним относятся:

  • наиболее вероятно фиброаденома (солидное образование с четкими ровными контурами, овальной формы, горизонтальной ориентации); писать в заключении "фиброаденома«не имеем права, тк это гистологический диагноз.
  • осложнённые кисты ( со взвесью, с признаками воспаления стенки кисты, с утолщенными, неровными стенками);
  • группы мелких кист (до 5 мм, характерных для фиброзно- кистозной мастопатии). Эхопризнаки типичной фиброаденомы:
  • форма — овальная или полицикличная;
  • эхогенность — понижена( гипоэхогенное образование);
  • эхоструктура — однородная, может быть с эхосигналом от внутренних структур;
  • акустические эффекты, наблюдаемые за опухолью  узкие симметричные латеральные акустические тени, может наблюдаться эффект дорсального усиления. Риск озлокачествления в данной группе составляет 2%. Для образований данной категории пункция не является обязательной, но может быть назначена на усмотрение врача.

Категория 4. Изменения подозрительного характера ( предположительно злокачественные). В данную категорию входят все очаговые образования, не имеющие типичных критериев характерных для фиброаденомы, и другие предположительно доброкачественные изменения, вызывающие сомнение. Риск малигнизации в данной группе — 3-94%. Изменения данной категории делят на группы низкой, промежуточной и умеренной вероятности злокачественности, но не смотря на эти деления биопсия требуется обязательно! Если при использовании различных методов клинической визуализации, выставляются разные категории BI-RADS, то предпочтение отдаётся более высокой категории.

Категория 5. Высокий риск злокачественности ( почти наверняка злокачественность- вероятность 95% и более). Имеются классические УЗ- признаки РМЖ. В данном случае требуется биопсия, чаще всего используют трепан-биопсию под контролем УЗИ. Даже если результат биопсии отрицателен, требуется повторная биопсия. УЗ-признаки малигнизации:

  • симптом «спикуляции» узлового образования;
  • ангуляризация краев образования;
  • выраженная гипоэхогенность;
  • неоднородная внутренняя эхоструктура;
  • вертикальная ориентация образования (поперечный размер меньше переднезаднего); 
  • дорзальная тень; 
  • внутренние кальцификаты;
  • распространение протоков за пределы образованно;
  • феномен ветвления;
  • микролобуляция ( микродольчатость).

Категория 6. Подтверждённая биопсией злокачественность. К этой категории относятся образования с подтвержденной биопсией злокачественностью до начала лечения ( неоадьювантной химиотерапии, хирургической эксцизии или мастэктомии).

Применение системы BI-RADS принципиально отличается от традиционной оценки получаемого изображения, используемого при большинстве УЗ исследований. Основной целью исследования является не столько установка морфологического диагноза (фиброаденома, киста, рак и т.д.), сколько определение тактики ведения конкретной пациентки. Тактика может варьировать от динамического наблюдения с интервалом обследования 1 раз в год до выполнения трепан-биопсии для морфологической верификации патологического процесса, что имеет более важное значение как для врача, так и для пациентки. Больных больше волнует не столько то, что у них выявили, сколько то, что с этим делать. И система BI-RADS отвечает именно на этот вопрос. Еще одним важным преимуществом использование шкалы BI-RADS является высокая степень вероятности повторного обследования пациентки у другого врача того же или другого лечебного учреждения, или обращения на повторное обследование с имеющимся протоколом обследования. Применение шкалы обеспечивает преемственность оптимальных лечебно-диагностических мероприятий в случае динамического наблюдения пациентки у разных специалистов, разных ЛПУ или в разных странах.

Темы: Профилактика заболеваний