Леонид Ушаков: «Опытный доктор знает болезнь не по картинкам»

В Москве, на базе Центра международной торговли, прошёл четвёртый Международный форум онкологии и радиотерапии, приуроченный в этом году к 150-летию со дня рождения П.А. Герцена ─ выдающегося хирурга, основателя русской онкологической школы. Ведущие специалисты в этой области медицины обсудили практические вопросы применения в онкологии новейших методик и обменялись опытом. В работе форума принял участие заведующий дневным стационаром Брянского областного онкологического диспансера Леонид УШАКОВ.

— Леонид Михайлович, это уже четвёртый по счёту международный форум — целенаправленный, посвященный именно радиотерапии, следовательно, работа системная, и должны быть заметны плоды труда…

— Это форум радиологов, химиотерапевтов, которые занимаются лечением злокачественных заболеваний. Форум был очень представительным, обычно собираются рентгенологи, химиотерапевты, хирурги из разных субъектов Российской Федерации, а в этот раз в работе форума участвовали коллеги не только из России, но и из Узбекистана, Казахстана, Белоруссии и других стран. В каждой стране есть свои достижения, поэтому обмен накопленным опытом уже сам по себе полезен.

— Знаю, что организационно-методическая служба Брянского областного онкологического диспансера была отмечена на форуме как одна из лучших в стране…

— За добросовестную работу на протяжении многих лет, за большой вклад в формирование канцер-регистра России, подготовку статистических данных по онкологии заместитель главного врача нашего диспансера по организационно-методической работе Галина Тимофеевна Почтенная награждена медалью имени Герцена.

— Так важно иметь точные статистические данные?

— Это основа, тот фундамент, на котором строятся все планы. Специфика нашей работы заключается в том, что помимо того, что пациенты получают лечение в стенах онкологического диспансера, после того, как лечение закончено, они находятся под постоянным диспансерным наблюдением, через определенные промежутки времени проводятся контрольные обследования, диагностика, они проходят реабилитационные этапы… И всё это требует тщательного отслеживания статистических параметров. Поэтому кроме лечения проводится большой объём организационно-методической работы: ведётся подробный учёт заболеваемости на территории Брянской области — по каждой локализации, по каждому виду опухоли, по возрасту пациентов.

В организационно-методический отдел стекаются все данные по статистике онкологических заболеваний, которые лечатся в других медицинских учреждениях — пациент может попасть в любую больницу, в которой оказывается специализированная медицинская помощь в экстренном порядке, в городские или районные больницы, а потом уже на определенный вид лечения его направляют к нам, в областной онкологический диспансер.

Сюда же относится гематологическое отделение, которое занимается лечением опухолевых заболеваний, только системы крови и лимфопролиферации. В детской областной больнице очень большое онкологическое отделение, и статистическая обработка информации ведётся также нашим организационно-методическим кабинетом. Все данные из всех учреждений области суммируются…

— …И на основе этих данных планируется работа онкологической службы области в целом?

— Формируется канцер-регистр, который учитывает, сколько пациентов, с какой локализацией, какой вид лечения получали… Ведущий онкологический институт имени Герцена собирает эту информацию со всей Российской Федерации — так было и в советское время, так продолжается и сейчас — ведётся учёт по всей стране.

— Как это работает?

— Появляется, например, новая методика лечения, нужно чётко представлять, сколько пациентов необходимо пролечить с её помощью, в каких учреждениях, кто может справиться с этой работой: нужно, во-первых, знать, где есть условия для применения этой методики, где есть необходимое оборудование для этого. Статистика основана на данных работы каждого региона, а используется она для планирования работы не только регионов, но и всей страны в целом.

— Развитию онкологии сегодня уделяется достаточно внимания?

— Сегодня ещё больше, чем вчера. Отмечу один примечательный момент, который, я бы сказал, носит знаковый характер. Раньше онкологи общались на форумах между собой: делали научные доклады, вели разбор клинических случаев, а в этот раз много внимания было уделено как раз самой организации здравоохранения. В президиуме был не только главный внештатный онколог Минздрава РФ Андрей Дмитриевич Каприн, а еще и представители властных структур: заместитель председателя Совета Федерации Федерального Собрания РФ, председатель комитета по здравоохранению Государственной Думы, представители Министерства атомной энергетики — Минатома РФ и Министерства промышленности и торговли — Минпромторга РФ. То есть, мы постепенно как бы возвращаемся к советской модели, когда у нас было Министерство здравоохранения и медицинской промышленности — так оно тогда называлось.

— В верхних эшелонах произошло осознание важности проблемы роста онкологической заболеваемости?

— Это очевидно. Проблема требует комплексного решения. Без собственной промышленности нам не обойтись, об импортозамещении говорится сегодня в каждой большой и маленькой аудитории — на всех уровнях. Большинство новых методик, если говорить о химиопрепаратах, используется с применением иностранных лекарственных средств, но некоторые отечественные аналоги эффективных препаратов уже появляются, и это радует. Мы уже используем в своей работе гамма-терапию, электронно-лучевые ускорители, на данный момент самые интересные отечественные разработки внедряются, например, в Димитровграде, в Федеральном высокотехнологичном центре медицинской радиологии (ФВЦМР) Федерального медико-биологического агентства (ФМБА России), там уже стоят первые протонные ускорители отечественного производства. Это новое слово в лучевой терапии. Центр в Димитровграде — пока единственный в России и самый крупный в Европе комплекс ядерной медицины замкнутого цикла.

Особенность протонного пучка уникальна. Если при применении лучевой терапии нужно сфокусировать пучок, за счёт чего определяется глубина его проникновения либо интенсивность излучения, то здесь максимум лечебного эффекта реализуется на глубине ткани. Можно к определенному опухолевому очагу подвести гораздо большую дозу радиоактивного излучения, соответственно получить больший лечебный эффект и при этом сберечь — не затрагивать — окружающие ткани. До начала этого века эта технология использовалась только физиками на ядерных укорителях (институт ядерной физики в Санкт-Петербурге, в Гатчине, и институт ядерной физики в Дубне, в Подмосковье). Это огромные установки, которые требуют больших технических и экономических затрат, а небольшой нейтронный пучок использовался для лечения только одной локализации опухоли центральной нервной системы в области гипофиза гипоталамической системы. В настоящее время уже разработаны мобильные аппараты, которые можно устанавливать в любом онкологическом диспансере, где есть возможность проводить лучевую терапию. И это полностью отечественные разработки.

— Поэтому в президиуме форума и присутствовали представители промышленности?

— Производство радиоактивных источников ведётся под контролем международного агентства по ядерной энергетике. Это очень ответственная сфера. Наш онкодиспансер сертифицирован МАГАТЭ, у нас эти открытые источники используются, применяются при высокотехнологичном лечении. С этого года появились новые изотопы — для лечения рака предстательной железы. Все клинические исследования — отечественные. Лечение уже применяется у наших соседей в Калужской области, в филиале института имени Герцена — в Медицинском радиологическом научном центре имени Цыба, где впервые в Российской Федерации были выполнены процедуры низкодозной брахитерапии рака предстательной железы радиоактивными источниками. Подчеркну ещё раз: эти новые отечественные источники полностью замещают импортные лекарства.

До этого у нас применялись импортные немецкие аналоги. Лечение дорогостоящее. Транспортировка радиоактивных источников вызывает большие трудности. А здесь — всё полностью отечественное. Теперь не на словах, а на деле нужно организовать производство высокотехнологичных лекарственных препаратов: моноклональные антитела, белковые препараты, препараты таргетной направленности. До сегодняшнего дня такие препараты производили коммерческие фирмы, а сейчас это уже элемент государственной политики. На собрании онкологов речь об этом шла на очень серьёзном уровне, впервые говорили конкретно и целенаправленно, и это очень вдохновляет, потому что мы видим не только обозначенные перспективы, но и добились определенных успехов.

— А перспективы массового применения?

— Это пока были только доклады, но такие технологии у нас уже есть, и они доступны. Следующий этап — организационный. Производство, установка, обучение работе на новых аппаратах сотрудников в лечебной сети, подготовка кадров. На форуме как раз отмечалось, что и медицинское образование требует больших ресурсов: онкология — не просто отрасль здравоохранения, с нею сегодня встречается врач любой специальности. Поэтому требуется внести изменения в образовательные программы, «онкология» должна идти не двухнедельным курсом обучения врача, а иметь значимое место при каждой дисциплине.

Онкологическая настороженность должна носить не какой-то вербальный характер, это всё-таки опыт… Опытный доктор — это врач, который видел всё своими глазами, который знает болезнь не только по картинкам, это грамотный специалист. Поэтому при подготовке кадров, которая ведётся, как правило, на базе ведущих учреждений онкологического профиля, где пациенты лечатся, нужно больше внимания уделять практическим моментам — нужно всё увидеть, как говорится, «вживую».

— Если каждый терапевт, да даже и узкий специалист, будет «немножко онкологом», то даже раннему раку не удастся проскочить сквозь раскинутые сети?

— Наши пациенты стали жить долго — повысилась выживаемость, можно говорить о том, что наступает момент длительного клинического излечения. Онкологические больные — такие же люди, как и все. Они могут обратиться со своими проблемами по здоровью и к лор-врачу, и к терапевту, и к хирургу. Среди этих пациентов много людей старшей возрастной группы. Благодаря тому, что работает программа по кардиологии, средняя продолжительность жизни в стране увеличивается, но проблема в том, что с увеличением продолжительности жизни населения увеличивается и количество опухолевых заболеваний. С возрастом оно увеличивается при каждой локализации. Востребованность онкологической помощи возрастает не только из-за того, что диагностика улучшается, а и просто потому, что люди стали жить дольше.

— Длительное клиническое излечение позволит жить долго с онкологией, и человек вполне сможет «спокойно» умереть от чего-нибудь другого — ну, «если повезёт», попасть под машину…

— Травматология — отдельный разговор… Но уже составлены тридцатилетние прогностические программы по определенным локализациям. Опухоль предстательной железы занимает второе место по заболеваемости у мужчин и одно из первых мест по причинам смертности у мужчин старшей возрастной группы — лидирует всё-таки сердечно-сосудистая смертность.

— Точный план действий на тридцать лет вперёд?

— Программа принята в 2009 году и рассчитана до 2029 года. Раньше ей уделялось внимания меньше, а сейчас активно анализируются показатели статистики и делается всё необходимое для того, чтобы все программные показатели были выполнены.

— На форуме работа велась по секциям?

— Когда проводится такое масштабное мероприятие, то в каждом зале работает своя секция, потому что специфика работы в онкологии по каждой специализации своя. Отдельно работала радиологическая секция, отдельно работали хирурги, были организованы телемосты с операционными иститутами, показаны в онлайн режиме демонстрационные операции, демонстрационные исследования — фиброгастроскопия, колоноскопия. На выставочных стендах много места было отведено отечественным производителям диагностической техники и оборудования — это новый штрих. Раньше обычно был приоритет у иностранной техники.
Отдельно отмечу такой нюанс: впервые была организована работа секции среднего медицинского персонала. Лечение онкологических пациентов, с точки зрения работы медсестры, имеет определенную специфику, потому что наши сотрудники, средний медицинский персонал, контактируют не просто с лекарствами, а с ядовитыми субстанциями, используемыми при лечении химиопрепаратами. Напрямую контактируют с ионизирующим излучением. Поэтому знание определенных моментов ядерной физики, охраны труда — на первом месте. Соответственно технологии, которые используются в лечении наших пациентов, очень отличаются от технологий, применяемых в лечебной сети. Нужно обучать и средний персонал других медицинских учреждений.

Форум даёт возможность узнать не только новые методики лечения, но и перенять опыт, разобраться в сложных и нестандартных клинических случаях. Именно поэтому была применена гибридная система, когда можно было и доклад послушать, и поучаствовать в обсуждении, и пообщаться с ведущими специалистами через интернет. В медицине это очень важно — изучать опыт врача, который успешно применяет на практике передовые технологии. Всё нужно увидеть, всё попробовать, чтобы исключить любые ошибки.

— Леонид Михайлович, что в нашем областном онкологическом диспансере? О чём вы расскажете на следующем форуме?

— Об интересных клинических случаях лечения наших пациентов с помощью современных методик. В конце двадцатого – начале двадцать первого века мы использовали, например, цитотоксические агенты, а сегодня доступна любому человеку в практическом здравоохранении иммунная терапия. Лечение опухоли осуществляется с помощью лекарств, но основная действующая сила — собственная иммунная система человека. С помощью лекарств, блокировки определенных моментов воздействия опухоли на иммунные клетки, возобновляется и формируется иммунный ответ. Не прибегая к хирургическим, лучевым или цитотоксическим воздействиям, мы получаем замечательный лечебный эффект.

— Вы помогаете иммунитету?

— Помогаем бороться с опухолью. За это достижение в 2018 году была вручена нобелевская премия по медицине и физиологии, её получили Тасуку Хондзё — японский учёный, иммунолог, автор трудов по молекулярной идентификации цитокинов (интерлейкин 4, интерлейкин 5) и белка (PD1) и Джеймс Эллисон — американский иммунолог, специалист по иммунотерапии рака, профессор Онкологического центра имени Андерсена (Техасский университет). Открытие, приведшее к прорыву в онкологии, связано со способностью опухолевых клеток уходить из-под иммунного надзора организма. Вот у нас эта новая методика используется уже третий год, мы успешно применяем её с 2019 года. Охотно поделимся опытом с коллегами.

— Удивительно: настолько быстро новейшие методики внедряются в практику!

— Прошло всего три года с момента этого выдающегося открытия, не побоюсь сказать — планетарного масштаба, а первый отечественный препарат уже используется в нашем онкологическом диспансере, и на подходе новые препараты, которые сейчас проходят клинические исследования.

— Ваши пациенты получают лечение мирового уровня — это прекрасно, а насколько оно доступно?

— На самом деле, людей иногда приходится убеждать, что это лечение очень доступное. Не могут поверить. Срабатывает стереотип, что если у нас появляется что-то новое, то оно обязательно труднодоступное. То есть доступное, но для избранных. Где-то это есть — стереотип же не на пустом месте вырос. Но у нас в плане доступности лечения всё работает чётко: если есть медицинская необходимость проводить это лечение, мы никому в нём не отказываем. Все финансовые и организационные трудности ложатся на нас и на пациентах никак не отражаются.

— Дневной стационар многие предпочитают больничной койке?

— В нём проходят лечение пациенты, которые живут ближе к диспансеру, те, кто может приезжать на лечение… Химиотерапию сегодня пациенты переносят намного легче, чем в девяностые годы. Лечебные схемы, которые используются, требуют длительного врачебного наблюдения, но большинство пациентов, которые проходят лечение в стационаре, могут получать его амбулаторно. Приезжают сдавать анализы, приезжают на процедуры — у кого есть личный транспорт, те предпочитают лечиться в дневном стационаре. Человек остаётся в своей родной домашней обстановке, в своей семье…

Амбулаторное лечение — это минимальное пребывание в больнице, следовательно, и минимальное время контакта с другими пациентами. В эпоху ковида — огромный позитивный момент. Большое скопление людей, общественный транспорт увеличивают риск заражения коронавирусной инфекцией. Кстати, на форуме, представители Росздравнадзора отмечали, что онкологическая служба в целом выдержала испытание ковидной инфекцией. При определенных локализациях были изменены лечебные протоколы, и за этот календарный год, когда закрывались другие больницы, вся онкологическая служба области продолжала работать и оказывать медицинскую помощь онкологическим пациентам. Продолжали работать поликлиники, стационары, хирурги оперировали, пациенты получали необходимое лечение в полном объёме.